Анкета 1572056

Инструкция для испытуемых

Предлагаем Вам принять участие в психологическом исследовании.

Перед тем, как приступить к ответам на вопросы, нарсуйте, пожалуйста, 3 рисунка на листах А4:

  1. Персону

  2. Персону внутри

  3. Персону противоположного пола

Отсканируйте (сфотографируйте) Ваши рисунки и отправьте их на адрес электронной почты kordelija@ukr.net

В письме укажите, пожалуйста, Ваши ФИО или псевдоним, которые Вы также укажете в анкете, расположенной ниже.

Ответьте, пожалуйста на следующие вопросы. Ваши личные данные не будут доступны никому, кроме создателя исследования.

I. Паспортная часть ................................................................................................................................................................................................ ФИО или псевдоним

Пол

Год рождения

Клинический диагноз

Функциональный диагноз медицинского психолога

II. Медицинская часть ................................................................................................................................................................................................ 1. Опишите Ваши жалобы

2. Опишите методы лечения: 1) медикаментозное лечение (возможные побочные эффекты)

2) оперативное (возможная инвалидизация)

3) психотерапия

4) физиотерапия

3. Присутствуют ли наследственные заболевания?

4. Ведет ли настоящее заболевание к инвалидизации? (быстро или постепенно).

III. Психологическая часть ..................................................................................................................................................................................... 1. На сколько лет Вы воспринимаете свой настоящий возраст? Что это для Вас значит?

2. Существуют ли у Вас убеждения и ценности, связанные с проблемой возраста (например: «Все болезни начинаются после 40», или «Все мужчины в нашей семье умирали в 60 лет, значит, и со мной произойдет то же самое»)

3. Можете ли назвать основные проблемы, связанные с настоящим возрастным моментом (например, трудоустройство, переход к самостоятельной жизни, инвалидизация в молодом возрасте и т.д.)

Семейный анамнез: -возраст отца и матери на момент рождения.

Были ли Вы запланированным и желанным ребенком?

Поддерживали ли будущую мать другие члены семьи?

Возникали ли у матери мысли о прерывании беременности?

Как протекали беременность и роды?

-основные личностные качества отца и матери (или лиц, заменявших их).

Кто являлся лидером в семье (формально и на самом деле)?

Есть ли братья и сестры? Каковы взаимоотношения с ними?

-установки и правила существовавшие в семье. (например, запрет на выражение чувств: «Плачут только самые слабые люди», «Нельзя так бурно выражать свою радость, а то люди не так поймут», «Ты плохо себя ведешь, из-за тебя бабушка заболела»)

-формирование какой жизненной позиции у Вас в детсве преследовали родители (активная: «Ты сможешь сам добиться успеха!», пассивная: «Сиди, я сама все сделаю, ты не сумеешь», стремление к успеху: «Попробуй - и все у тебя получиться», избегание неудачи: «Лучше синица в руке... Довольствуйся тем, что есть, а на большее и не замахивайся!» и т.д.)?

-система поощрения и наказания в семье (за что и как наказывали и поощряли, были ли родители последовательны)?

-семейные конфликты и пути их разрешения (кто был инициатором конфликта, как долго продолжался конфликт, кто первым разрешал его, какую роль в конфликте играли дети и т.д.),

-как относились (относятся) в семье к болезни (поддерживали, считали Вас обузой, игнорировали, отрицали факт наличия заболевания и др.).

-стрессовые ситуации. Как вели себя члены семьи в этих ситуациях?

Семейные роли, их распределение. -какие чувства Вы испытывали к родителям в детстве, подростковом возрасте, юности и что испытываете сейчас? Есть ли какая- то разница? В чем?

Биографический анамнез. -какие эпизоды из своей жизни Вы помните особенно ярко? (позитивные, негативные, какие возрастные периоды «выпали» из памяти?). Что это значит для Вас?

-критиковали ли Вас родители? (например, «Ты - плохой», «Ты всегда всех огорчаешь», «Ты - вылитый отец» и т.д.).

Осуществляли ли антисценарий? (например, трезвенник, выросший в семье алкоголика).

-легко ли Вы адаптировались вне семьи (детский сад, школа, институт)

- каковы Ваши взаимоотношения с авторитетными лицами (конфликты, абсолютное подчинение, сотрудничество и т.д.).

-какую роль Вы исполняете в коллективе, группе сверстников, своей семье?

- как Вы прогнозировали свое будущее? («хочу заниматься тем, что мне нравится», «пойду в институт как все», «родители хотят, чтобы я стал врачом» и

-есть ли у Вас вредные привычки? В каком возрасте они сформировались?

-нагрузочные ситуации, стрессы, конфликты. На каком этапе жизненного цикла возникали чаще, чем обычно?

-какие основные жизненные цели и мотивы Вы можете назвать?

История настоящего заболевания. -когда возникло заболевание?

Как развивалось?

Его связь со стрессовыми ситуациями, этапом жизненного цикла. Имеется ли у заболевания четкий «пусковой момент»?

-информированны ли Вы о своем заболевании?

Считаете ли свое заболевание только телесным недугом, или отводите определенную роль психическому фактору?

-основной конфликт, способствовавший развитию заболевания

-«рейтинг органа», преимущественно страдающего при данном заболевании

-символическое значение симптома

- как Вы относитесь к своей болезни (что положительного и отрицательного видите в заболевании?)

как болезнь повлияла, влияет и будет, с Вашей точки зрения, влиять на дальнейшую жизнь?

Считаете ли свое заболевание хроническим, неизлечимым?

-как вы оцениевате свое состояние?

- есть ли у Вас «группа поддержки»? Как распределены роли внутри этой, группы?

-каковы Ваши взаимоотношения с психологом, лечащим врачом?

Как Вы расцениваете перспективы будущего, положительные и отрицательные установки на настоящее и будущее.